FICHE D'INSCRIPTION

NOM :

PRÉNOM :

DATE DE NAISSANCE :

ADRESSE PROFESSIONNELLE :

ADRESSE E-MAIL :

NUMÉRO DE TÉLÉPHONE :

INSTITUT D'APPARTENANCE :

NIVEAU D'ÉTUDES :

Etes vous CNRS       oui  ou   non ? (rayez)
Si vous êtes personnel CNRS 
indiquez le numéro de votre circonscription:

Fonction et grade:

NOM, ADRESSE E-MAIL et TÉLÉPHONE 
DE VOTRE CORRESPONDANT DE FORMATION PERMANENTE :    

Désirez vous une chambre seule? (dans la limite des places disponibles,
 supplément de  37.50¤ en aucun cas pris en charge par les participants)*:
Prévoyez-vous de venir accompagné (310 Euros pension complète 5 jours) ? 
et combien ?

Précisez les noms des personnes accompagnantes pour lesquelles 
nous avons également besoin d'un chèque de réservation Hotellière.

Eventuellement , avec qui souhaitez-vous partager votre chambre ?  

Quelles sont vos motivations?    

AVIS ET NOM DU CHEF DE SERVICE OU DU DIRECTEUR DU DÉPARTEMENT :

VISA DU CORRESPONDANT DE FORMATION :

A envoyer à Elena et Rose par e-mail
ainsi que par courrier  Mme Elena Lega 
Adr:  Observatoire de la Côte d'Azur, B.P. 4229, 06304 Nice cedex 4
avec un chèque de 90 Euros à l'ordre de l'IGESA.