NOM :
PRÉNOM :
DATE DE NAISSANCE :
ADRESSE PROFESSIONNELLE :
ADRESSE E-MAIL :
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE :
INSTITUT D'APPARTENANCE :
NIVEAU D'ÉTUDES :
Etes vous CNRS ou non?
Si vous êtes personnel CNRS indiquez le numéro de votre
circonscription:
Fonction et grade:
NOM, ADRESSE E-MAIL et TÉLÉPHONE DE VOTRE CORRESPONDANT
DE FORMATION PERMANENTE:
Désirez vous une chambre seule? (dans la limite des places
disponibles, supplément de 45Euro en aucun cas
pris en charge pour les participants):
Prévoyez-vous de venir accompagné (famille, amis) ? et
combien ?
dans la limite des places disponibles) .
(348 Euro pension complet 6 jours)
Précisez les noms
des personnes accompagnantes pour lesquelles nous
avons également besoin d'un chèque
de réservation Hotellière.
Eventuellement , avec qui souhaitez-vous partager votre
chambre ?
Quelles sont vos motivations?
AVIS ET NOM DU CHEF DE SERVICE OU DU DIRECTEUR DU DÉPARTEMENT
:
VISA DU CORRESPONDANT DE FORMATION :
A envoyer à elena@obs-nice.fr et rose.hollande@obs-nice.fr
par e-mail
ainsi que par courrier Elena Lega Observatoire
de la Côte d'Azur, B.P. 4229, 06304 Nice cedex 4
avec le chèque de 90 Euro à l'ordre de l'IGESA.