FICHE D'INSCRIPTION :

NOM :
PRÉNOM :
DATE DE NAISSANCE :
ADRESSE PROFESSIONNELLE :
ADRESSE E-MAIL :
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE :
INSTITUT D'APPARTENANCE :
NIVEAU D'ÉTUDES :
Etes vous CNRS ou non?
Si vous êtes personnel CNRS indiquez le numéro de votre circonscription:

Fonction et grade:

NOM, ADRESSE E-MAIL et TÉLÉPHONE DE VOTRE CORRESPONDANT DE FORMATION PERMANENTE:
 
 

Désirez vous une chambre seule? (dans la limite des places disponibles, supplément de  45Euro en aucun cas pris en charge pour les participants):
Prévoyez-vous de venir accompagné (famille, amis) ? et combien ?
dans la limite des places disponibles) .
(348 Euro pension complet 6 jours)
Précisez les noms des personnes accompagnantes pour lesquelles nous avons également besoin d'un chèque de réservation Hotellière.

Eventuellement , avec qui souhaitez-vous partager votre chambre ?
 

Quelles sont vos motivations?
 
 

AVIS ET NOM DU CHEF DE SERVICE OU DU DIRECTEUR DU DÉPARTEMENT :
 
 
 
 

VISA DU CORRESPONDANT DE FORMATION :
 
 

A envoyer à elena@obs-nice.fr et rose.hollande@obs-nice.fr par e-mail
ainsi que par courrier  Elena Lega Observatoire de la Côte d'Azur, B.P. 4229, 06304 Nice cedex 4
avec le chèque de 90 Euro à l'ordre de l'IGESA.

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