NOM :
PRÉNOM :
DATE DE NAISSANCE :
ADRESSE PROFESSIONNELLE :
ADRESSE E-MAIL :
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE :
INSTITUT D'APPARTENANCE :
NIVEAU D'ÉTUDES :
Etes vous CNRS ou non?
Si vous êtes personnel CNRS indiquez le numéro de votre circonscription:

Fonction et grade:

NOM, ADRESSE E-MAIL et TÉLÉPHONE DE VOTRE CORRESPONDANT DE FORMATION PERMANENTE:    

Désirez vous une chambre seule? (dans la limite des places disponibles, supplément de  37.50€ en aucun cas pris en charge par les participants)*:
Prévoyez-vous de venir accompagné (310 Euros pension complète 5 jours) ? et combien ?
 

Précisez les noms des personnes accompagnantes pour lesquelles nous avons également besoin d'un chèque de réservation Hotellière.

Eventuellement , avec qui souhaitez-vous partager votre chambre ?  

Quelles sont vos motivations?    

AVIS ET NOM DU CHEF DE SERVICE OU DU DIRECTEUR DU DÉPARTEMENT :        

VISA DU CORRESPONDANT DE FORMATION :    

A envoyer à Elena-email et Rose-email par e-mail
ainsi que par courrier  Elena Lega Observatoire de la Côte d'Azur, B.P. 4229, 06304 Nice cedex 4
avec le chèque de 90 Euros à l'ordre de l'IGESA.

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  * Nous attirons l'attention que l'obtention d'une chambre seule, n'est pas seulement conditionnée au payment d'un supplément. 
L'experience nous montre que le nombre de chambres individuelles est toujours inferieur aux demandes.